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免疫治疗过程中肿瘤医生应该做到这几点

发布时间:2019-06-11 浏览:679次

免疫治疗过程中肿瘤医生应该做到这几点

 

免疫检查点抑制剂在增强免疫系统抗肿瘤效应的同时,可能出现免疫机制「敌我不分」,进而导致免疫相关性不良反应(irAEs)。

irAEs 可累及人体的任何器官,据粗略统计,心脏受累的发生率约为 0.27%;

但不容忽视的是,心脏受累多呈暴发性进展,起病急骤,病情演变极其迅速,患者很快出现血流动力学障碍,并可伴有多器官功能衰竭,早期病死率极高 1。

遇到心脏不良反应,怎么办? 

 

诊断要趁早,治疗及时

2018 年美国临床肿瘤学会颁布了首部针对免疫检查点抑制剂合并 irAEs 的临床实践指南,该指南建议 :

1. 在开始免疫检查点抑制剂治疗前,患者应常规进行基线心电图与肌钙蛋白检测。

基线检测对免疫检查点抑制剂治疗的预判价值究竟有多大,目前尚未可知。有些专家认为,比起采用药物警戒或预期检测策略,在随访中动态检测患者症状或更切实可行。

2. 患者一旦出现胸痛、心悸、呼吸困难、乏力、不明原因晕厥、外周水肿等疑似心脏受累的症状或体征,应立即完善肌钙蛋白、心肌酶学、B 型利钠肽、心电图、胸片、超声心动图等检查初步评估病情;

如病情需要,必要时还可进一步完善冠脉造影、心脏磁共振、心肌活检等专科检查。

1.合并心肌炎时,心肌酶学均升高,其中以肌钙蛋白最为敏感和特异。

需要注意的是,心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于,无明显酶峰,提示病变为渐进性改变;持续性增高,说明心肌持续进行性损伤和加重,提示预后不良。

B 型利钠肽升高,提示心功能受损严重,是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标。

及时发现,专科治疗

暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种临床类型,最为致命!

对于非心脏科医生而言,首要的是练就一双「火眼金睛」,尽早而且准确地识别出暴发性心肌炎,然后快速反应,及时转诊。

暴发性心肌炎与普通心肌炎在组织学和病理学上并没有特征性差别,其更多的是一项临床诊断。

一般认为,当急性心肌炎起病急骤,且进展迅速,很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克,需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时,可以诊断为暴发性心肌炎。

2.血液动力学不稳定是暴发性心肌炎最为显著的特点。窦性心动过速是暴发性心肌炎患者早期最敏感的临床线索;

通常>100 次/min,甚至可达 160 次/min,在行临床评估时,除了血压,更要盯紧心率。

所有暴发性心肌炎患者均立即停药,且需终身停药。

暴发性心肌炎患者均应立即予大剂量激素冲击治疗;常规剂量为甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d,最高可用至 1 g/d,如患者对激素反应性差,还可加用麦考酚酯等免疫抑制剂。   

如病情需要,均应尽早给予生命支持治疗,包括 IABP、ECMO、呼吸机、CRRT 等。生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重。

患者在入院 24 小时内即给予经验性大剂量激素冲击,并辅以临时起搏、机械辅助生命支持治疗等积极抢救措施,但均因病情危重且进展太过迅猛,最终不治去世。

值得格外注意的是,后续利用 T 细胞受体测序技术(TCR Seq)进一步绘制了患者心肌局部浸润灶的免疫学特征。

癌症免疫治疗已经进入精准、联合、多样化的 2.0 时代,在「免疫抗癌」的同时高度警惕心脏的「免疫暴走」,能尽早识别并实施全方位救治, 以提高救治存活率。


刘俊锋

郑州市惠济区中医肿瘤医院肿瘤科主任

刘俊锋,毕业于河南中医学院,毕业至今,一直矢志不渝地研究恶性肿瘤的治疗。任中医肿瘤科主任十余年,经过多年的潜心学习研究,对常见肿瘤如肺癌,食管癌,胃癌,结直肠癌,有丰富的治疗经验。并历在中科院中医研究所及河南中医药大学第二附属医院专科研修,在运用中医中药治疗各类恶性肿瘤疾病方面取得了突出的成绩。在临床实践中,一直注重“扶正”和“祛邪”的关系,扶正祛邪,内服外用,中西医结合,药物与心理辅导并重,重点突出“以人为本”的理念。合理运用化学治疗,延缓疾病进展及减轻病人痛苦,提高病人生活质量。特别是临证上,在老专家单国英院长的指导下,运用特效方剂“华虎内攻汤”及外敷消癌方等制剂,对常见肿瘤,如肺癌,食管癌,胃癌,结直肠癌取得一定疗效。得到患者及家属的好评。并获医院优秀医师奖。

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